文山新平云南***制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目“11·11”一般其他爆炸事故调查报告

  2025年11月11日10时20分，文山市新平街道云南***制药股份有限公司固体制剂车间制粒一室7＃烘箱发生一起爆炸事故，造成2人死亡，4人受伤。直接经济损失为424.04万元。

  经调查认定：文山新平云南***制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目“11·11”爆炸事故，是一起因生产经营单位安全生产主体责任落实不到位、转包、违法分包、现场违章作业而导致的一般生产安全责任事故。

  事故直接缘由分析：云南***制药股份有限公司VOCs治理项目施工中，黔西南州**工程设备安装服务有限公司吴*林、罗*华、马*春3名作业人员在固体制剂车间烘干室烘箱顶部安装废气收集管道时，在废气收集管道手动蝶阀处于关闭状态下，采用双面胶粘接废气收集管道和天圆地方喇叭口（铝质管道）连接口与7号热风循环烘箱排气口，导致7号热风循环烘箱排气口堵塞，烘箱内药粒的乙醇蒸汽与空气混合气体在烘箱内循环聚集，达到爆炸极限值（爆炸下限3.3％，爆炸上限19％），遇高温热源（烘箱内置电热管表面工作时候的温度达到乙醇蒸汽自燃温度363℃）发生爆炸。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2025年11月24日，文山市人民政府成立由常务副市长为组长，文山壮族苗族自治州生态环境局文山分局、文山高新技术产业开发区管理委员会、市纪委监委、市人民检察院、市应急管理局、市公安局、市住房和城乡建设局、市工信商务局、市政务服务局、市总工会、市人力资源和社会保障局、新平街道办事处、济南市天桥区应急管理局、黔西南州兴义市应急管理局、昆明市五华区应急管理局等有关部门组成的文山新平云南***制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目“11·11”一般爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请专家参与事故调查工作。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、客观公正、注重实效”的原则展开调查，通过调查取证、人员询问、走访论证和综合分析，查明了事故经过、发生原因、人员受伤或死亡等情况，查明了参建各单位有关情况和责任，查明了有关部门在监管方面存在的问题和有关人员的责任，提出事故责任认定以及处理解决的建议。同时，事故调查组就事故举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的明显问题，总结事故主要教训，提出整改防范措施和建议。

  调查认定：文山新平云南***制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目“11·11”爆炸事故，是一起因生产经营单位安全生产主体责任落实不到位、转包、违法分包、现场违章作业而导致的一般生产安全责任事故。

  云南***制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目位于云南文山新平街道高新技术开发区云南***制药股份有限公司厂区内，项目总投资为人民币129.0888万元，合同工期为2025年8月26日至2025年11月30日。

  1．云南***制药股份有限公司组建安全管理组织机构，成立安全环保管理领导小组。2024年4月6日，公司下发《云特药〔2024〕7号》文件，对安全环保管理领导小组人员构成做调整。调整后，总经理刘*强任领导小组组长；党支部书记邹*宁、副总经理唐*荣、郑*云、总经理助理宣*玉任副组长；公司中层干部为领导小组成员。围绕公司管理全流程组织建立《安全生产“一岗双责”管理制度》《全员安全生产责任制》《安全检查制度》《安全教育与培训制度》《危险化学品安全管理制度》《岗位安全操作规程手册》《安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制管理手册》等48项安全生产管理制度，按照制度开展周安全检查、月度隐患排查并留存检查记录。

  2．济南**环境工程有限公司组织建立安全管理组织机构，任命冯新强为安全生产委员会主任，蒋*团、朱*涛为安全生产委员会副主任，王*、郑*军、周*智、王*、郝*、戚*、徐*建、王*为安全生产委员会委员，并在文件中明确了安全生产委员会的管理职责。组织制定《工程分包管理制度》《安全生产责任制度》《安全检查制度》《安全教育培训制度》等十二项管理制度。针对该项目未派驻专职安全生产管理人员。

  3．云南**环保科技有限公司组织建立《安全生产管理制度》《安全技术操作规程》《生产安全事故应急预案》《职业危害防护管理制度》《安全生产及劳动保护资产金额的投入保障制度》等制度，并组织制定《项目管理办法》，在管理办法中明确项目组织机构和岗位工作职责、施工管理情况。针对该项目未派驻专职安全生产管理人员。

  4．黔西南州**工程设备安装服务有限公司在安全生产管理方面缺乏任何规章制度和操作规程，仅与云南**环保科技有限公司签订了一份安全生产管理协议，针对该项目未配备专职安全生产管理人员。

  5．云南城成建设监理有限公司组织建立项目监理部组织机构明确杨*东为云南***制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目总监理工程师。组织制定了《监理规划》《监理细则》《文明施工监理规划》《文明施工监理细则》等四十一项实施细则，针对施工现场重点设备与环节，提供了安全检查记录表、旁站记录梳理风险和整改成果。

  2025年11月11日上午8时，云南***制药股份有限公司员工张*妮、陆*生、刘*运开始上班，开展烘烤调经养颜胶囊的准备工作。9时40分，陆*生将装满调经养颜胶囊的烤车推入烘箱并上锁，同时设定烘箱温度为六十摄氏度，启动烘箱对调经养颜胶囊进行烘烤。

  根据监控记录显示，2025年11月11日8时41分至43分，罗*华、马*春、吴*林先后进入制剂车间（吴*林手提自攻螺丝电钻）。8时56分，马*春从制剂车间出来，取大风管法兰后再次进入制剂车间。9时03分，马*春、罗*华一同走出制剂车间，马*春对堆放在地面的天圆地方喇叭口进行整理，罗*华准备切割作业。9时09分，马*春携带6个天圆地方喇叭口进入制剂车间。9时10分，罗*华开始切割大风管。9时27分，罗*华携带切割好的大风管进入制剂车间。10时20分，制剂车间发生爆炸。

  事故现场位于云南***制药股份有限公司制剂车间，现场为全封闭车间，地面干燥、照明条件为灯光。

  本次事故造成2人死亡，4人受伤。死亡人员：张*妮、罗*华。受伤人员：陆*生、刘*运、马*春、吴*林。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》评估，事故造成直接经济损失为424.04万元。

  2025年11月11日10时20分发生意外事故。10时23分云南***制药股份有限公司制剂车间主任李*庆通过电话向生产部经理张*知报告事故情况。10时24分云南***制药股份有限公司环保安全部副主管陈*晶通过电话向公司环保安全部经理李*1报告事故情况。10时25分云南***制药股份有限公司环保安全部副主管陈*晶通过电话向云南**环保科技有限公司现场负责人李*2通报事故情况。10时26分云南***制药股份有限公司制剂车间主任李*庆拨打急救中心电线分云南**环保科技有限公司李*2通过电话向黔西南州**工程设备安装服务有限公司现场负责人张*兵通报事故情况。10时31分云南**环保科技有限公司项目现场负责人李*2通过电话向工程部部长尹*能报告事故情况。10时36分云南***制药股份有限公司环保安全部经理李*1通过电话向公司CEO刘*强报告事故情况。10时47分云南***制药股份有限公司环保安全部经理李*1向文山市应急管理局报告事故情况。10时50分云南***制药股份有限公司环保安全部经理李*1向高新技术产业开发区管委会报告事故情况。11时15分文山市应急管理局派员到现场了解核实情况。12时4分文山市应急管理局将事故情况上报至市委、市政府。12时5分文山市应急管理局将事故情况上报至州应急管理局。

  2025年11月11日10时20分发生意外事故。云南***制药股份有限公司员工陈*晶、刘*进、杨*、胡*生、张*知第一时间取用灭火器对现场火源展开扑救，在成功控制火势后，立即与现场其他同事协同开展伤员救援工作。救援人员于10时25分救出伤员马*春，10时27分救出伤员吴*林，10时28分救出伤员罗*华。10时35分消防救援人员抵达现场开展救援。10时36分120医务人员抵达现场开展救治工作。11时28分文山市应急管理局值班员到达事故现场了解事故情况、核实事故信息。11时29分文山市公安局新平派出所民警抵达，对现场进行封闭，开展调查。11时50分市委、市政府领导到达事故现场组织指挥救援工作。

  10时26分云南***制药股份有限公司制剂车间主任李*庆拨打急救中心电线医务人员抵达现场开展救治工作。11时02分医务人员将罗*华送至文山州人民医院抢救，因伤势过重于11时48分死亡。11时10分医务人员将陆*生送至文山州人民医院治疗、将伤者刘*运送至文山中医医院治疗。13时02分刘*运被转送至文山州人民医院治疗。14时16分医务人员将吴*林送至文山州人民医院抢救。14时27分医务人员将马*春送至文山州人民医院抢救。

  事故发生后，市人社、公安、工会、应急、工信、新平街道、民政、高新区等部门积极组织事故单位积极妥善处理善后事宜。云南***制药股份有限公司与死者张*妮家属达成赔偿协议：公司垫付丧葬费用共计6万元，给予其家属一次性精神抚慰金1万元，张*妮遗体于2025年11月21日火化并进行安葬。黔西南州**工程设备安装服务有限公司与死者罗*华家属达成赔偿协议：黔西南州**工程设备安装服务有限公司向死者（罗*华）家属支付一次性死亡赔偿金110万元，已于2025年11月17日支付完成，罗*华遗体于2025年11月17日火化并进行安葬。伤者后续赔偿事宜，现处于协调中。

  事故发生后，文山市委、市政府格外的重视，迅速启动安全生产事故处置应急预案。成立了由市委副书记、市长任组长，市委常委、常务副市长，市委常委、市委宣传部部长，副市长、市公安局局长，高新区管委会副主任任副组长，市工信商务局、公安局、民政局、人社局、卫健局、应急局、信访局、消防救援大队等有关部门负责人为成员的***“11·11”制剂车间循环烤箱意外爆炸事故处置工作领导小组，下设综合协调组、现场搜救组、事故调查组、医疗救治组，舆情管控组、信访接待组和善后处置组等7个工作组具体开展工作。全体救援人员自始至终贯彻“救人第一，科学施救”的指导思想，妥善处置了这起事故。

  经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序。

  云南***制药股份有限公司VOCs治理项目施工中，黔西南州**工程设备安装服务有限公司吴*林、罗*华、马*春3名作业人员在固体制剂车间烘干室烘箱顶部安装废气收集管道时，在废气收集管道手动蝶阀处于关闭状态下，采用双面胶粘接废气收集管道和天圆地方喇叭口（铝质管道）连接口与7号热风循环烘箱排气口，导致7号热风循环烘箱排气口堵塞，烘箱内药粒的乙醇蒸汽与空气混合气体在烘箱内循环聚集，达到爆炸极限值（爆炸下限3.3％，爆炸上限19％），遇高温热源（烘箱内置电热管表面工作时候的温度达到乙醇蒸汽自燃温度363℃）发生爆炸。

  各参建单位安全生产主体责任严重缺失，项目存在多层违法转包、分包，各参建单位对配备的专职安全生产管理人员疏于管理、形同虚设，安全管理链条完全断裂。

  云南***制药股份有限公司未对生产作业与施工作业的交叉作业环节进行统一协调管理，未签订专门的安全生产管理协议，未开展风险辨识和隐患排查，现场管理流于形式；济南＊＊环境工程有限公司未派驻管理人员履行总包安全管理职责，未对项目安全生产进行统一协调管理；云南**环保科技有限公司违法分包劳务给无资质的黔西南**公司，未组织从业人员安全教育培训，未开展现场安全检查；黔西南州**工程设备安装服务有限公司无资质承揽工程，无安全生产管理制度，未对作业人员开展培训，现场管理失控；云南城成建设监理有限公司未履行监理职责，在建筑设计企业未取得施工许可证的情况下出具失实开工报告，对转包、违法分包、无资质施工情况失察，事故发生时现场监理人员脱岗。

  1．项目工程建筑设计企业：云南***制药股份有限公司，作为生产经营单位和项目建筑设计企业，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对交叉作业的安全生产工作进行统一协调、管理，未开展风险辨识和隐患排查，现场指派的安全监督人员监督不力，流于形式。

  2．项目工程总承包单位：济南**环境工程有限公司，违法将承包的全部项目转包给云南**公司，未派驻项目管理人员，未履行总承包单位安全生产总责，未对项目安全生产进行统一管理。

  3．项目工程项目施工单位：云南**环保科技有限公司，承接转包项目后，违法将劳务分包给无资质的黔西南**公司，未组织从业人员安全教育培训，未开展专项安全检查，未消除安全隐患。

  4．项目工程施工劳务分包单位：黔西南州**工程设备安装服务有限公司，无施工劳务资质承揽工程，无安全生产管理制度，未对作业人员开展安全教育培训，现场管理失控，放任作业人员违章作业。

  5．项目工程监理单位：云南城成建设监理有限公司，在建设单位未取得施工许可证，且未全面审查项目是否具备开工条件的情形下，出具与实际情况不符的《开工报告》；对转包、违法分包、无资质施工情况失察，事故发生时现场监理人员脱岗，未履行监理安全审查、隐患督促整改职责。

  1．项目工程建设单位：云南***制药股份有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十八条、第四十九条的规定，对事故负主体责任。建议由文山市应急管理局予以行政处罚。

  2．项目工程总承包单位：济南**环境工程有限公司，违反《中华人民共和国建筑法》第二十八条、《建设工程安全生产管理条例》第二十四条、《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款［］的规定，对事故负主要管理责任。建议由文山市住房和城乡建设局及文山市应急管理局予以行政处罚。

  3．项目工程实施工程单位：云南**环保科技有限公司，违反《中华人民共和国建筑法》第二十九条第三款、《建设工程质量管理条例》第七十八条第一项、《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故负主要管理责任。建议由文山市住房和城乡建设局和文山市应急管理局予以行政处罚。

  4．项目工程项目施工劳务分包单位：黔西南州**工程设备安装服务有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条、《中华人民共和国安全生产法》第四十四条的规定，对事故负直接责任。建议由文山市应急管理局及文山市住房和城乡建设局对其无资质承揽工程行为依法处理。

  5．项目工程监理单位：云南**建设监理有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条的规定，对事故发生负有监管责任，建议由文山市应急管理局依法予以行政处罚。

  （六）监管部门及属地政府处理建议建议文山市工信商务局、文山壮族苗族自治州生态环境局文山分局、文山高新技术产业开发区管理委员会、新平街道办事处向文山市人民政府作出深刻书面检查，梳理监管漏洞，制定整改措施，切实落实行业监管和属地管理责任。六、事故主要教训

  （一）企业安全生产红线意识极其淡薄。涉事各企业重效益、轻安全，将安全生产法律法规、规章制度悬空，主体责任层层失守，是导致事故发生的根本原因。

  （二）建设工程领域违法分包转包乱象突出。总包单位“只收钱、不管理”，分包单位“无资质、靠胆子”，导致施工现场管理链条断裂，安全措施无法落地。

  （三）高风险作业现场管控严重缺失。对交叉作业、临时作业、危险设备周边作业的风险辨识和管控措施近乎零，作业审批、安全交底、现场监护等关键环节全部缺失。

  （四）安全教育培训流于形式。作业人员缺乏基本的安全知识和风险意识，无知者无畏；管理人员不具备相应的管理能力，未能有效履职。

  （五）监理单位未能发挥安全监督“前哨”作用。监理职责履行严重不到位，甚至弄虚作假，未能及时发现和阻止违法行为与重大隐患。

  （一）强化企业安全生产主体责任落实。全市各生产经营单位必须深刻汲取教训，严格执行《中华人民共和国安全生产法》，切实做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”。严禁违法分包、转包、挂靠，特别是要加强对外协实施工程单位的统一协调管理，签订安全生产协议，进行严格资格审查和安全交底。

  （二）加强从业人员安全技能培训与考核。严格落实先培训后上岗制度，培训内容一定要有针对性，考核必须严格。特别要加强对农民工、以完成一定工作任务为期限的用工等群体的安全教育和技能培训，提升其风险辨识和自我保护能力。

  （三）压实工程监理单位安全责任。住建部门要加强对监理单位和人员的监管，对不履职、履责不到位的，依法从严处理，清理出市场。推行监理报告制度，督促监理单位切实发挥施工现场安全监督作用。

  （四）提升政府监管效能。各行业主管部门和属地政府要落实“三管三必须”要求，改进监管方式，运用“四不两直”、明察暗访、专家会诊等手段，深入排查治理重大事故隐患。加强部门联动和信息共享，形成监管合力，严防类似事故再次发生。